PUSKESMAS KEDUNGPRING

TARIF / BIAYA RETRIBUSI

Abortus iminen di Puskesmas PONED

Kali

100.000

Akupresur

Kali

75.000

Akupresur Estetika

Kali

75.000

Akupuntur

Kali

75.000

Albumin

Kali

20.000

Albumin Urin

Kali

10.000

Alkali Phoshphatase

Kali

25.000

Alveoledectomi

Kali

100.000

Ambulance < 10 km (Pulang Pergi)

Kali

75.000

Ambulance Selebihnya setiap km (Pulang Pergi)

Kali

10.000

Amputasi 1 jari

Kali

100.000

Asuhan Gizi (1x selama perawatan)

Paket

10.000

Asuhan Keperawatan Asuhan Kebidanan( 1x selama perawatan)

Paket

20.000

Auriculoplasty

Kali

100.000

Bantuan Hidup Dasar

Kali

50.000

Bantuan Hidup Lanjut

Kali

100.000

Bekam Kering

Kali

75.000

Bensidin Tinja

Kali

25.000

Bilirubin Direct

Kali

15.000

Bilirubin Total

Kali

15.000

Bilirubin Urin

Kali

10.000

Cholesterol

Kali

30.000

Cholesterol (Stik)

Kali

30.000

Cross Insisi

Kali

20.000

CRP

Kali

155.000

Cryotherapy

Kali

500.000

Curet

Kali

350.000

Darah Lengkap Automatis

Kali

60.000

Darah Lengkap Manual

Kali

40.000

DBT / HE : lgG / lgM

Kali

125.000

Debridemen luka

Kali

20.000

Dorsumsisi Femosis

Kali

30.000

Eosinogil

Kali

8.000

Eritrosit

Kali

8.000

Even / Planotest

Kali

15.000

Extractie Corpus Alienum Ekstraksi Kuku

Kali

50.000

Extractie Corpus Alienum Gram di Mata

Kali

75.000

Extractie Corpus Alienum Hidung

Kali

50.000

Extractie Corpus Alienum Kulit

Kali

50.000

Extractie Corpus Alienum Subcutan dan Otot

Kali

75.000

Extractie Corpus Alienum Telinga

Kali

50.000

Facial Tradisional

Kali

100.000

Fisioterapi

Kali

75.000

Gingivectomy

Kali

45.000

Glicerin Spuit

Kali

20.000

Globulin

Kali

20.000

Glucose Urin

Kali

10.000

Golongan Darah

Kali

15.000

Gula Darah Fotometri

Kali

25.000

Gula Darah stik

Kali

15.000

Hapusan Darah

Kali

50.000

Hba 1c

Kali

125.000

Hbs Ab

Kali

50.000

HBS Ag

Kali

45.000

HDL Cholesterol

Kali

30.000

HDL Cholesterol (direct)

Kali

40.000

Hematokrit / PC V

Kali

8.000

Hemoglobin Sahli

Kali

10.000

Hemoglobin Stick

Kali

20.000

Hitung Jenis

Kali

8.000

HIV / AIDS

Kali

55.000

Home Care

Kali

50.000

Home Visite

Kali

50.000

Incici Abses

Kali

35.000

Incisi abscess intra oral

Kali

20.000

Incisi Bartolini

Kali

110.000

Incisi Gigi

Kali

35.000

Incisi Hordeolum

Kali

70.000

Irigasi Telinga

Kali

20.000

Jahitan Luka Dalam Besar

Kali

60.000

Jahitan Luka Dalam Kecil

Kali

35.000

Jahitan Luka Dalam Sedang

Kali

45.000

Jahitan Luka Luar Berat (13-18 jahitan)

Kali

70.000

Jahitan Luka Luar Kecil ( 1 -6 jahitan)

Kali

35.000

Jahitan Luka Luar Sedang (7- 12 jahitan)

Kali

45.000

Jamur

Kali

15.000

Kematian kasus HIV-AIDS/SARS, MERS dan penyakit menular berbahaya Iainya

Kali

2.750.000

Konsultasi Gizi, Sanitasi

Kali

10.000

Koreksi oklusi

Kali

15.000

Kumbah Lambung

Kali

50.000

Laju Endap Darah/ LED

Kali

8.000

Lavement

Kali

30.000

LDL Colesterol

Kali

25.000

LDL Colesterol (direfct)

Kali

60.000

Leokosit

Kali

8.000

Lepas Jahitan Besar

Kali

20.000

Lepas Jahitan Kecil

Kali

10.000

Luka Bakar Grade II Berat

Kali

50.000

Luka Bakar Grade II Ringan

Kali

25.000

Luka Bakar Grade II Sedang

Kali

40.000

Malaria

Kali

30.000

Melaksanakan Injeksi

Kali

10.000

Memandikan dan Mengkafani

Kali

70.000

Memandikan pasien

Kali

10.000

Memasukkan obat/makanan per NS

Kali

10.000

Mengangkat atherom/lipoom

Kali

150.000

Mikro Albumin Urine

Kali

195.000

Mobil Jenazah < 10 km (Pulang Pergi)

Kali

75.000

Mobil Jenazah > 10 Km Selebihnya setiap km (Pulang Pergi)

Kali

10.000

Narkoba 3 Parameter

Kali

100.000

Narkoba 6 Parameter

Kali

200.000

Obat 1

 


Obat 10

 


Obat 2

 


Obat 3

 


Obat 4

 


Obat 5

 


Obat 6

 


Obat 7

 


Obat 8

 


Obat 9

 


Observasi Intoksikasi/hari

Kali

50.000

Oksigen Anak-anak / jam

Kali

10.000

Oksigen Dewasa / jam

Kali

12.000

Oksigen Neonatologi / jam

Kali

8.000

Oksigen Pemakaian pertabung

Kali

200.000

Operasi Gigi Molar 3 Miring

Kali

300.000

Operculectomy

Kali

40.000

Paket Herbal

Kali

35.000

Paket Pelangsingan

Kali

100.000

Paket Spa Dewasa

Kali

150.000

Pasang dan lepas Oksigen (Jasa 1 Paket)

Kali

10.000

Pasang Infus (tdk termasuk abocath + infus set)

Kali

20.000

Pelayanan transfusi darah (jasa)

Kali

20.000

Pelepasan Catheter

Kali

10.000

Pelepasan Gips Lengan

Kali

20.000

Pelepasan Gips Tungkai

Kali

35.000

Pelepasan implant

Kali

100.000

Pelepasan IUD

Kali

150.000

Pemakaian nebulizer (jasa)

Kali

30.000

Pemasangan Bidai Spalk

Kali

50.000

Pemasangan Catheter (Jasa)

Kali

50.000

Pemasangan Elatis Bandage

Kali

20.000

Pemasangan Fiksasi Dada

Kali

20.000

Pemasangan Gips Lengan

Kali

50.000

Pemasangan Gips Tungkai

Kali

75.000

Pemasangan implant (tidak termasuk implant)

Kali

100.000

Pemasangan IUD (tidak termasuk IUD)

Kali

100.000

Pemasangan Mag slang

Kali

50.000

Pemasangan Ransel Verband

Kali

30.000

Pembersihan Karang Gigi Tiap Rahang

Kali

75.000

Pemeriksaan Buta Warna

Kali

10.000

Pemeriksaan Calon Pengantin ( perorang )

Kali

15.000

Pemeriksaan dan Konsultasi Gigi

Kali

15.000

Pemeriksaan ECG / EKG

Kali

50.000

Pemeriksaan Fisik Calon Jamaah Haji (diluar lab+ekg)

Kali

50.000

Pemeriksaan IVA test

Kali

30.000

Pemeriksaan Kesehatan Umum

Kali

15.000

Pemeriksaan KIA

Kali

10.000

Pemeriksaan luar jenazah dirumah dengan pemberian surat keterangan kematian

Kali

50.000

Pemeriksaan refraksi mata

Kali

20.000

Pencabutan gigi susu

Kali

20.000

Pencabutan gigi susu dengan komplikasi

Kali

30.000

Pencabutan gigi tetap

Kali

35.000

Pencabutan gigi tetap dengan komplikasi

Kali

70.000

Pengambilan sample darah laboratorium(termasuk BHP)

Kali

10.000

Pengambilan Spesimen Pap Smear

Kali

25.000

Perawatan Jenazah Standart

Kali

30.000

Perawatan pulp capping

Kali

30.000

Perawatan syaraf gigi

Kali

20.000

Persalinan dengan penyulit di Puskesmas

Kali

1.350.000

Persalinan normal Persalinan ditolong Bidan

Kali

900.000

Persalinan normal Persalinan ditolong Dokter Umum

Kali

1.000.000

Pewarnaan Gram

Kali

15.000

Pewarnaan ZN (BTA)

Kali

15.000

Pijat Bayi

Kali

50.000

Pijat Relaksasi

Kali

75.000

Pijat Relaksasi + Akupresur

Kali

100.000

Pijat Relaksasi + Akupuntur

Kali

100.000

Pijat Relaksasi + Bekam Kering

Kali

100.000

Pijat Relaksasi + Fisioterapi

Kali

100.000

Protesa Gigi Full denture per rahang bahan akrilik

Kali

1.500.000

Protesa Gigi Pertama Akrilik

Kali

350.000

Protesa Gigi Pertama Valpas

Kali

750.000

Protesa Gigi Selanjutnya Akrilik Per-gigi

Kali

100.000

Protesa Gigi selanjutnya valplas per-gigi

Kali

200.000

Punctie Kandung Kemih

Kali

50.000

Rapid Antigen

Kali

90.000

Rawat Inap Kelas I

hari

90.000

Rawat Inap Kelas II

hari

75.000

Rawat Inap Kelas III

hari

60.000

Rawat Inap Kelas Utama

hari

125.000

Rawat Jalan dr. Spesialis

Kali

85.000

Rawat Luka Besar

Kali

25.000

Rawat Luka Kecil

Kali

15.000

Rawat Luka Sedang

Kali

20.000

Rectal Toucher

Kali

15.000

Rekonstruksi dalam hal jenajah rusak

Kali

250.000

Reposisi Hernia dan Fiksasi

Kali

45.000

Reposisi Manual Haemorhoid

Kali

20.000

Retensio Placenta (placenta manual)

Kali

300.000

Salinan Rekam Medis

Kali

10.000

SCrær

Kali

20.000

Sediment Urin

Kali

10.000

Serum Kreatinin

Kali

20.000

SGOT

Kali

20.000

Sifilis

Kali

45.000

Sircumsisi

Kali

300.000

Spa Bayi

Kali

75.000

Suction

Kali

20.000

T3

Kali

185.000

T4

Kali

160.000

TCM (Tes Cepat Molekuler)

Kali

300.000

Tendonraphi (satu tendon) extensor

Kali

100.000

Tindakan Kecil pada Mata

Kali

35.000

Tindakan Sedang Pada Mata

Kali

70.000

Tindik daun telinga

Kali

20.000

Tinja Lengkap

Kali

20.000

Total Lipid

Kali

30.000

Total Protein

Kali

20.000

Trigliserid

Kali

35.000

Trombosit

Kali

8.000

Tumpatan glass ionomer

Kali

70.000

Tumpatan Komposit

Kali

1.000.000

Tumpatan sementara

Kali

35.000

Urea / BUN

Kali

25.000

Urea Acid

Kali

20.000

Uric Acid (Stik)

Kali

20.000

Urine Lengkap / Au tomatis

Kali

25.000

Urobilin Urin

Kali

10.000

USG oleh Dokter Umum

Kali

50.000

Vaginal Toucher

Kali

10.000

Vena Seksi

Kali

70.000

Visite Dokter Umum

Kali

30.000

Visum hidup Pemeriksaan luar

Kali

75.000

Visum mati pemeriksaan luar dan surat keterangan kematian

Kali

100.000

Waktu Pembekuan

Kali

10.000

Waktu Pendaharan

Kali

10.000

Widal

Kali

25.000